راهنمای غربال گری و درمان ضایعات پیش سرطانی وسرطانی سرویکس

HPV یا Human Papilloma virus  یک  DNAویروس از خانواده پاپیلوماویریده می باشد که قادراست در انسان ایجاد بیماری نماید.مانند تمام اعضای این خانواده HPV تمایل به سلول های پوست وغشای مخاطی دارد.بیشتر انواع  HPVبیماری سبک و تقریبا بدون علامتی را ایجاد می کنند اما در بعضی از افراد ممکن است موجب پاپیلوماهای خوش خیمی در پوست یا مخاط(زگیل)و یا حتی سرطان ، در دهانه رحم،آلت ومجاری تناسلی زنانه و مردانه ،گلو و مقعد گردد.بیش از 30تا40نوع از ژنوتیپ های  HPVمشخصا از طریق تماس جنسی موجب آلودگی نواحی تناسلی می گردند.بعضی از انها کم خطر (Low risk) و موجب زگیل تناسلی هستند اما بعضی از انواع آن که اصطلاحا پر خطر  (High risk)نامیده می شوند قادرند ضایعات پیش سرطانی و حتی سرطانی بوجود آورند . ژنوتیپ های16و  HPV 18شایع ترین انواع ایجادکننده سرطان دهانه رحم و یک نوع خاص از سرطان گلومی باشند.

70درصد آلودگی ها به HPV در سال اول و 90درصد در طی 2سال در زنان و مردان جوان می تواند ایجاد بیماری با علائم سبک نماید و در صورتی که عفونت باقی بماند در 5 تا 10 درصد زنان آلوده شده به HPV  ممکن است ضایعات پیش سرطانی یا سرطانی در نواحی تناسلی ایجاد شود.پیشرفت بیماری از حالت سبک به ضایعات سرطانی ممکن است سال ها طول کشیده که البته فرصت بسیار خوبی است برای تشخیص و درمان ضایعات پیش سرطانی به شرط انکه HPVزود تشخیص داده و ازمایشات منظم برای بیمار انجام گردد.

در کشور های پیشرفته باانجام آزمایشات منظم HPV و غربال گری سیتولوژی دهانه رحم (پاپ اسمیر) تکثیر سلولهای غیر طبیعی را که ممکن است به سرطان تبدیل شوند کنترل و مهار می نمایند. اگر سلول هاغیرطبیعی تشخیص داده شود بیمار برای انجام کولپوسکوپی که روشی درمانی در تشخیص و نمونه برداری از ضایعه است دعوت به کلینیک می شود .در طی بررسی کولپوسکوپی از ضایعه و ناحیه الوده نمونه برداری شده و با روشی ساده و با استفاده از لوپ کوتر یا روش های یخ زدگی (freeze) محل آلودگی پاک میشود . این روش ساده مانع به وجود امدن سرطان خواهد شد.

براساس اطلاعات جدید CDCانجام این گونه اعمال درمانی در محل هایی که چرخش هوای مناسبی ندارند می تواند موجبات آلودگی متخصصان زنان و کارشناسان مامایی به این ویروس را فراهم آورد.

راههای انتقال HPV عبارتست از:

1-جفت

اگر چه این ویروس می تواند از طریق مادر به نوزاد منتقل گردد ولی بیماری های مرتبط با HPV در نوزادان نادر است . انتقال ژنوتیپ های 11و 6 و گسترش انها می تواند به یک بیماری تنفسی که بسیار نادر است منجر شود.

2-دستگاه تناسلی

از آن هنگام که ارتباط عفونت دستگاه تناسلی زنانه به HPVبا شیوع سرطان دهانه رحم کشف گردید توجه به گونه های متعدد ویروس و آلودگی از طریق جنسی مورد توجه بیشتری قرارگرفت. از 150 تا 200 نوع شناخته شده HPV،15 نوع آن High riskوسه نوع احتمالا High risk (53،26و66) و12نوع هم Low risk شناخته شده اند. تعدد زوج های جنسی برای خانم ها می تواند ابتلا به عفونت HPV را تا 85 درصد افزایش دهد. معمولا کاندوم به طور کامل موجب حفاظت از آلودگی به ویروس نمی شود زیرا نواحی اطراف دستگاه تناسلی با کاندوم پوشیده نشـده و می تواند آلوده شوند.

3-دست ها

مطالعات نشان داده که انتقال HPVاز طریق دست هم امکان پذیر است اما دست ها منبع الودگی نبوده و از طریق دستگاه تناسلی آلوده می شوند.

4-خون

اگرچه به نظر می رسد انتقال HPVبه دلیل علاقه ویروس به مخاط وپوست از طریق خون امکان پذیر نمی باشد اما مطالعات جدید این موضوع را زیر سوال برده و وجود DNAویروس در خون ثابت گردیده هرچند که وجود DNAبه معنی خودویروس نمی باشد. علی ایحال در امریکا افراد HPVمثبت را از اهدا خون معاف نموده اند.

شیوع آلودگی درایران و جهان:

میزان شیوع ابتلا به سرطان دهانه رحم که توسط مراکز پاتولوژی در ایران ثبت گردیده 5/2در100هزار و میزان مرگ و میر در اثر ابتلا به این سرطان 42%میباشد.

ابتلا به سرطان دهانه رحم بعد از 30 سالگی در خانم ها افزایش پیدا کرده و اوج آن در 55 تا 65 سالگی است.شیوع HPVدر مبتلایان به سرطان دهانه رحم در زنان ایرانی 76% و در خانم های سالم 7% گزارش گردیده است.شایع ترین ژنوتیپ ها در بین زنانه ایرانی 16(%54)،18(%14)و 30(6%)بوده است .براساس گزارش های مرکز کنترل بیماری های آمریکا (CDC)در سال 2008 میزان الودگی به بیماری های جنسی در امریکا سالیانه 20میلیون نفر و خدمات درمانی ارائه شده به انها حدود 16 میلیارد دلار تخمین زده می شود .این بیماری ها شامل الودگی به کلامیدیا ،گونوره(سوزاک)،هپاتیت B،HSV(هرپس)،HIV، سیفلیس و تریکوموناس می باشند.از میان حدود20میلیون موارد جدید آلودگی به این بیماری ها، HPVبا بیش از 14 میلیون نفرو از 110 میلیون نفر کل الودگی بیماری های واگیردارجنسی در امریکا آلودگی به HPV با بیش از 79میلیون نفر رتبه اول را دارا میباشد . در این امار آلودگی در زنان کمی بیشتر از آلودگی در مردان بوده است.

پیشگیری از آلودگی و درمان:

سیستم ایمنی بدن انسان در اکثر موارد (در حدود 90%) آلودگی به HPVرا در طی دوسال پاک میکند اگر چه بعضی از عفونت هاباقی می ماند.درحالیکه درمانی برای ویرویس وجود ندارد اما برای بیماری هایی که توسط این ویروس بوجود می آید مانند زگیل ها و سرطان های دستگاه تناسلی درمان وجود دارد . بیشتر مردان و زنان دارای فعالیت جنسی در طول زندگی به HPVمبتلا میشوند و در معرض ریسک بیماری هستند و بنابراین از واکسن موارد خطرزا مانند 16و HPV 18میتوانند بهره ببرند.دو نوع واکسن در امریکا و کانادا به نام های GardasilوCervarixوجود دارد.

واکسن HPVدر آمریکا برای دختران و پسران از 11تا12سالگی توصیه شده تا به گونه هایی که می توانند موجب سرطان گردند ایمن شوندCDC.توصیه کرده تمام دختران تا سن 26 سالگی و تمام پسرها تا 21 سالگی واکسن بزنند. این واکسن بخصوص اگر قبل از اولین تجربه جنسی باشد بسیار موثر خواهد بود.

همانطور که پیشتر گفته شد درمان اصلی سلول های غیرطبیعی ، برداشت و نابودی آنها با روش های یخ زدگی (Cryo) و یا حرارتی (Lyser)  می باشد.

روشهای تشخیصی:

بجز واکسن بهترین راه پیشگیری از سرطان سرویکس استفاده از روش های نوین مولکولی در تشخیص انواع خطرناک HPVبه همراه سیتولوژِی دهانه رحم(پاپ اسمیر)بطور مرتب و با برنامه تعیین شده در فواصل زمانی مناسب می باشد.توصیه گردیده تمام خانم های بالای 30سال هر 5 سال یک بار مورد آزمایش تعیین ژنوتایپ هاHPVقرار گیرند.

براساس دستورالعمل های کشوری انجام پاپ اسمیر پس از ازدواج و سالیانه  بهتر است انجام گردد و در صورتیکه 3 سال پیاپی جواب ازمایش برای پیدا کردن سلولهای سرطانی منفی بود هر 3 سال یک بار انجام ان تا 65سالگی کفایت می کند.از 65سالگی به بعد در صورتی که جواب های پاپ اسمیر قبلی موردی نداشته باشد دیگر تکرار ان در ایران توصیه نمی گردد اما بر اساس تحقیقی که در دانشگاه مریلند در ژورنالcancerدر 2014 منتشر شد توصیه گردیده چون در بیماران 65سال به بعد که آزمایش پاپ اسمیر انجام نشده ،میزان شیوع سرطان رحم 84%افزایش یافته ،بهتر است حتی در بین خانم های 65تا 69سال نیز پاپ اسمیر و در صورت نیاز بررسی ژنوتیپ های HPVانجام گیرد.همچنین براساس مطالعاتی که در فوریه2014 در مجله British Medical Journalمنتشر گردید نشان داده شده در 12هزار خانم سی ساله سوئدی که در برنامه ی غربالگری سرطان دهانه رحم شرکت کرده بودند در مدت 13 سال مراقبت و مطالعه روی این افراد میزان ابتلا به بدخیمی سلول های دهانه رحم (CIN)که پیشتاز ایجاد سرطان دهانه رحم هستند بانتایج پاپ اسمیر مثبت وHPVمثبت مطابق بوده و بنابراین مولفین نتیجه گرفته اند حساسیت بالای ازمایش HPV ژنوتیپ در تشخیص CINموجب تشخیص سریع تر و درمان بیماران گردیده است.

هنگامی که سلول های غیر طبیعی در پاپ اسمیر مشاهده شد پزشک ممکن است علاوه بر دستور ازمایش تعیین ژنوتیپ های HPVاز یکی از موارد زیر برای نمونه برداری دقیق تر استفاده نماید:

1-کولپوسکوپی:روشی است که پزشک از طریق ان به نزدیک دهانه رحم رفته و ضایعه غیرطبیعی را مشاهده و نمونه گیری می کند.

2-تست شیلر: ناحیه سرویکس را پزشک با محلول ید می پوشاند و در نتیجه سلول های طبیعی به رنگ قهوه ای و سلول های غیرطبیعی سفید یا زرد رنگ می گردند.

3-بیوپسی: در این روش پزشک مقدار اندکی از بافت دهانه رحم را برداشته و جهت بررسی میکروسکوپی برای تشخیص سلولهای غیر طبیعی سرطانی به آزمایشگاه می فرستد.

به دلیل احتمال موارد منفی کاذب که حتی در بهترین کشورها نیز بیش از 50% برای نتایج آزمایش پاپ اسمیر می باشد روش پیشگیری با ارزش ،انجام ازمایش HPVژنوتیپ برای تعیین انواع پر خطر (High risk)از دیگر موارد بدون خطر می باشد.امروزه با استفاده از روش های مولکولی میتوان از نمونه های پاپ اسمیر مایع (Liquid)و سواپ های الوده به مجاری تناسلی یا زخم های مخاطی داخل دهان و مقعد در محلول نمونه گیری کرد و در ازمایشگاه مولکولیDNAویروس را استخراج ،سپس با استفاده از روش PCRوMacroarrayمشخص نمود ایا عامل خطر در بدن بیمار وجود دارد یا خیر ؟این روش به نسبت فایده ی فراوانی که دارد از نظر هزینه کاملا مناسب بوده و توصیه میگردد.

ماچه امکاناتی را فراهم کرده ایم :

مفتخریم به اطلاع شما همکار گرامی برسانیم گروه آزمایشگاه های دکتر نژاده با تجهیزات مولکولی پیشرفته آمـریکایی Real time PCR کمپانی های متعدد و Macroarray  کمپانی Hybribio  که اختصاصا روی ویروس HPV کار می کنند و با استفاده از کیت های دارای تائیدیه اروپا CEوIVD سعی نموده شرایطی را ایجاد کند که نمونه های مولکولی دچار الودگی و نتایج کاذب نگردند . این شرایط Optimum مارا از دیگر آزمایشگاهها متمایز ساخته و آزمایشگاهی ایده ال در تشخیص ژنوتیپ های خطرناک HPV برای شما همکاران متخصص زنان  ، ارولوژیست و مامایی فراهم آورده است.

هدف ما ارائه بهترین کیفیت ، دقت و در اسرع وقت به شما همکارگرامی است.

References:

مرکز کنترل بیماری های آمریکا 1-Centers Disease Control and Pervention(CDC)

دفتر بهداشت زنان آمریکا2-Office on Woman’s Health (OWH)

آژانس بین المللی تحقیقات سرطان آمریکا3-International Agency for Research on Cancer (IARC)

آژانس بهداشت عمومی کانادا4-Public Health Agency of Canada (PHAC)